第536章 陈老湿开坛讲课

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“正常情况下，我们吃饭后不会出现胃食管反流，是因为食管和胃之间有一个阀门，称为贲门。平时处于关闭状态，即使平躺、倒立，胃内的食物也不会反流进入食管。

如果这个“阀门”松了，胃酸、胃蛋白酶、胆汁及未消化食物就容易反流到食道、甚至咽部、鼻腔、气管等，引起一系列的病理生理变化。

大家记住我上面这段文字有两个点和教科书不一样，一个是反流的不仅仅是胃酸，也有可能是胃蛋白酶和胆汁等等。

第二个，胃食管反流不仅仅会对食管进行损伤，事实上真正的反流远比我们想像得严重，到达的部位比我们想像得更多。

比如反流物到了气管或肺里，会不会引起胸痛咳嗽？反流到鼻腔，会不会引起卡他症状？反流到口腔，会不会引起口腔溃疡和炎症？”

这话一出，办公室里的众多医生都陷入了沉思，都在想这种可能性存不存在？

这时候有个小医生提问：

“陈院长，你能解释一下，为什么反流物会引起咳嗽孝喘肺炎之类的呼吸道症状？毕竟这两个系统是完全独立的系统。”

“呃，这个问题有点难倒我了，我只能说我大概的推测：

胃食管反流病引起肺部表现，可能的发病机制为胃内容物吸入肺组织，或者未被吸入肺内，反流使食管到肺的迷走神经弧被激活，致使气管痉挛、孝喘发作和或肺部感染。

患者可能出现呛咳、半夜憋醒、孝喘样发作、窒息、吸入性肺炎、慢性阻塞性肺病等。

对难以解释的长期慢性咳嗽、呛咳、反复喉痉挛发作、不明原因的孝喘、反复发作的吸入性肺炎，又与饮食关系密切，尤其是长期卧床的老年患者罹患上述疾病时，应考虑到胃食管反流的可能。

注意，这里又有一个知识点，临床上有相当一部分咳嗽并不是肺炎或者气管炎引起，而是因为反流引起，所以必须采取抗酸治疗，光是常规抗感染治疗是无效的。”

办公室里唰唰唰一片写字的声音，以上可都是陈院长的治疗心得，临床经验，机会难得。

另外一个女医生这时候举起手来，认真地问道：

“陈院长，刚刚你说胃食管反流会引起胸痛、烧心、放射痛，可是这些症状也可能出现在心源性胸痛上，比如心绞痛、心梗等等，那我们在接诊的时候应该怎么区别呢？”

不少医生都微微点头，对临床医生来说，鉴别诊断是非常重要的。

如果你是胃病引起的胸痛，你慢慢检查还没事。

万一是出现了心梗，你第一时间没有判断准确，造成抢救延误，那可是会死人的。

陈棋喝了一口水，又轻咳了几声，示意兰主任赶紧续水，这才笑着解释道：

“刘医生这个问题问得很好，说明你在听课的时候脑子也在思考，并且能够将所学的知识运用到临床上去，这个要表扬，这才是我们听课的意义嘛。

一般来说，胃食管反流病引起胸痛，其疼痛特点多呈烧灼样痛，也可呈针刺样痛或钝痛，疼痛与进食不当、平卧或坐位、弯腰等有关，起立、饮水或服用抑酸药后能使胸痛逐渐缓解。

胸痛常伴有反酸、烧心、夜间反流、腹胀、嗳气等食管症候群。部分患者以鼻塞、流涕、打喷嚏、二样耳聋、咽部异物感、咳嗽、喘息、胸闷等食管外表现为主要症状。

这一点我刚刚已经强调过，所以我们可以选择性进行胃镜、24小时食管p监测、食管测压等检查，有利于寻找胸痛原因。

心源性胸痛，顾名思义就是由心脏疾病引起的胸痛，比如冠状动脉痉挛、狭窄，甚至闭塞，导致心肌缺血缺氧，甚或坏死，临床上最多见的是心绞痛、心肌梗塞。

胸痛部位位于胸骨中下段，呈压榨样闷痛、绞痛、钝痛，常向左侧肩背部、颈部、上肢、下颌放射。常伴有胸闷、心季、发热，严重时有循环灌流不足表现。

胸痛发作时常有心电图、心肌酶学、心脏超声变化，冠脉造影可以确定是否存在心血管解剖学和功能性疾病。需要引起注意的是，部分患者胸痛的病因系两者共同作用的结果。”

“等等，陈院长，什么叫冠脉造影？”

一个小医生听到这里，奇怪地问道。

陈棋心里惊了一下，这一不小心又将后世的一项医疗技术给说秃噜嘴了，于是赶紧掩饰道：

“呃，这是国外的一顶最新技术，跟胃镜差不多意思，就是是将一种特制的导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送到升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入。

这时候医生只要注入碘对比剂，使冠状动脉显影，能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。

冠状动脉造影是唯一能直接观察冠状动脉形态的诊断方法，医学界号称其为“金标准”，这项技术我是迟早要引进的，也是未来心内科主要的一项诊断技术，当然这是后话，咱们就不详说了。

你们只要记住一点，一个病人下巴以上，肚脐以上，无论哪里疼痛，接诊一定要做个心电图，这不但能区别心源性疼痛和反流性疼痛，同时也能第一时间将最紧急的心梗等鉴别出来。”

一群小医生连连点头，继续在笔记本上记录。

陈棋讲累了又想喝水，这时候兰丽娟插话道：

“陈院长，你刚刚的推断，说胃食管反流症可能出现那么多并发症，是不是在解释病人吴阿狗目前出现所有症状的病因？”

陈棋这时候不喝水了，不知道从哪里摸出一杯可乐，开始美滋滋喝了起来。

被兰丽娟一瞪，差点瓶子都没拿住掉地上，赶紧继续刚刚的话题：

“对，至少我认为，只有胃食管反流病，尤其是那种顽固性、难治性的食管反流病才能解释吴阿狗身上出现的种种症状。”

另一个医生也提出了自己的疑问：

“可是陈院长，我们注意到吴阿狗已经在国内各大医院求医问诊过，该做的检查做了不老少，我看那个病历都有厚厚的一答。如果你认为是反流症，那么我们应该怎么样来证实这个可能性？”

陈棋轻笑了一声：

“检查多有什么用呢，问题是你得检查对方向呀，否则你大少捞针一般检查，没有针对性，检查再多也是在浪费病人的钱。

所以你们要记住，以后你们开检查，必须要给我一个理由，你为什么要做这个检查？不要想怎么检查就怎么检查，咱们是靠检查费赚钱，但也不能为了钱滥开检查单，加重病人负担。

具体到吴阿狗这个病人身上，我发现他检查的部位集中在了呼吸系统、神经系统，还有一大堆什么循环系统、五官科检查，这些检查对于吴阿狗的病情一点用都没有。

你们有没有注意到吴阿狗的首发症状就是胃疼，而且这个胃痛主要是以烧心为主，常常后半夜痛醒，并且疼痛是呈现背部放射状，来来来，在座都是内科医生，你们第一个想到什么？”