566.请坚守本心

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自从3月11日印度kumbhmela朝圣开始，数以百万的印度教信徒前往恒河沐浴，导致之后印度新增病例的急剧增多。

在不靠谱的疫情防控之下，印度多地的医疗系统开始崩溃，现在印度医院的氧气严重短缺。

新冠疫情在印度的爆发，并不是一个国家的事情，而是在挑战全世界的抗疫结果，甚至是刺耳的警报。

主要影响有两方面：

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第一，如果印度疫情控制不好，不仅会成为病毒的超级输出者，更可能导致更多的变异病毒出现，影响到周边甚至更远的国家。

第二，更重要的是，印度疫情的爆发可能会导致全球疫苗供应紧张。

就像上面所说的，印度是世界上最大的疫苗生产国，很多欧美的药企都在印度设厂或者委托印度企业代工疫苗。

用于向欠发达地区免费提供新冠疫苗的whocovax计划中，目前有超过80%的疫苗是在印度生产的。

富国可以自产可以花钱直接购买疫苗，而穷国只能等着分配。一旦印度陷入崩溃，新冠疫苗供应的情况可想而知。

穷国拿不到疫苗，地球村内其他人也难独善其身，可能是全球抗疫行动的失败。

【肝内胆管结石2/2】

肝内胆管结石可供选择的术式较多，和肝脏外科相关的术式大致总结如下:1经过肝外胆管不能取出的肝内胆管孤立性结石，而且肝内胆管无明显狭窄和肝叶萎缩者，可行经过肝实质切开肝内胆管取石;2左右肝管口环状狭窄，肝方叶不肿大和肝门部显露良好者，可行左右肝管口狭窄切开取石以及胆肠吻合，若肝总管上端狭窄伴肝方叶肿大，或右肝管1-2级肝管狭窄或者左右肝管狭窄伴肝方叶肿大者，可做肝方叶切除、高位胆管切开、胆肠吻合;3左肝管狭窄、左半肝萎缩，左肝外侧叶萎缩或左外肝管多发性结石不能取出者，可行左半肝或者左肝外侧叶切除;4左肝管狭窄，左外叶萎缩，伴胆总管下段狭窄或者oddi括约肌松弛以及左半肝萎缩伴右肝门口狭窄，可行左半肝或者左外叶切除、胆肠吻合术;5右肝管狭窄伴右肝内胆管结石至右叶萎缩，或右肝管囊性扩张伴结石怀疑有恶变者，可行右半肝或右肝叶切除;6肝脏局限性脓肿或者肝管结石并肝管外瘘，也可以行肝叶切除。

(1)左侧肝内胆管结石的处理1)左肝管的显露以及引流:左肝管横行在肝横沟内向左进入肝实质，较长，位置较固定，在发生肝外胆道梗阻时容易发生扩张，可以显露左肝管切口取石之后与roux-en-y空肠袢行侧-侧高位胆管空肠吻合术。

2)左外叶肝管引流术:左外叶肝管位置较为表浅，如果左外叶肝实质无萎缩，可经过肝实质切开肝管取石，清除结石之后行roux-en-y空肠袢吻合，但该吻合可能较为困难，且存在吻合口狭窄或者结石再发等问题。

3)左外叶肝切除术:如左外叶肝管内结石合并左外叶萎缩时，可以施行该项手术，可以行左外叶切除。术中可以探查左肝管，如果左肝管内无结石，可以将胆管残端直接缝闭。如果有胆管狭窄，可将狭窄的上段和下段肝管切开，肝管成型之后形成一个共开口，与roux-en-y空肠袢吻合。

4)左半肝切除:如结石除位于左外叶胆管外，还位于左内叶肝管或者还同时伴有左肝管狭窄时可行左半肝切除，但术前应该行mrcp、ptc或者术中胆道造影以及b超了解左内叶肝管情况。同时还应该了解有无汇合入左肝管的右肝管二级胆管，以免损伤术后发生胆瘘。

(2)右侧肝内胆管结石的处理

1)右侧肝内胆管引流术

肝管的分叉一般靠近肝门的右侧，右肝管的位置较深且短，显露较左肝管困难，且二级肝管汇合变异较多，故右侧肝内胆管结石的处理较困难，右前以及右后肝管结石的处理各不相同:1右前肝管引流术:右前肝管为右肝管的延续，右前下段肝管向下走向胆囊床的浅层，暴露较为容易。2右后肝管引流术:典型类型的右肝管是由右前肝管和右后肝管汇合而成，切开左右肝管和肝外胆管时可以看到右后肝管的开口。手术时首先切开肝外胆管，并向右肝管方向延长，寻找右后肝管开口，放入胆道探条进入右后肝管，切开右后肝管，比较容易取出结石，然后扩张狭窄段的胆道，可以放置u型管进行支撑引流。

2)右肝部分切除术1右半肝切除术:适用于右侧肝内胆管结石、右肝管狭窄、右肝组织明显萎缩者。2右后段肝切除术:由于右前肝管为左肝管的延续部位，右前上段肝管较直，结石容易取除，右前下段肝管位置较浅可以经过右肝管或经过胆囊床实质切开肝管取石，而右后肝管位置较深，结石不易取出，是治疗肝内胆管结石的一个难点，因而可以采用右后段肝切除术。

3.手术并发症以及处理

肝叶切除术后常见并发症包括感染、胆瘘以及肝功能衰竭，术后应该加强对病人的护，早期处理相关的并发症。术后处理应该注意:1血容量不足，肝叶切除术后创伤较大，体液丧失较多，所以应该注意补充足够的血容量，应该注意补充，必要时测cvp，根据cvp调整输液量;2注意控制感染:由于手术操作是在炎症病变的基础上进行，则感染容易扩散，术中术后应该注意运用足量抗生素，同时注意控制厌氧菌的感染;3引流管的拔出:应该在引流分泌物逐渐减少的情况下拔出。

肝内胆管结石术后残余结石的发生率很高，是治疗的一个难点，治疗的原则大致如下:积极治疗因残余结石引起的并发症，如胆道感染、肝脓肿、梗阻性黄疸等;如术后带t管者，可于术后一月左右经过t管行胆道镜碎石和取石;如术后无胆道t管者，治疗比较复杂;行胆肠吻合术者，吻合口狭窄致结石再发，可考虑拆除吻合口重新行吻合;或者在第一次行胆肠吻合时行空肠造瘘，经造瘘口胆道镜取石;对于肝内外胆管无狭窄，结石不是很大，位于大胆管或者胆总管，可尝试口服排石冲剂;未行胆肠吻合，结石位于胆总管或左右肝管时，可尝试行est+网篮取石。

tips:

1.肝内胆管结石的主要病理改变为胆道梗阻和感染，但肝内胆管与肝实质关系紧密，常常会使肝脏受到较为严重的损害，常继发肝实质萎缩、纤维化改变，长期可能导致肝硬化以继发性门脉高压、肝脏恶变，从而增加了治疗上的难度。

2.肝内胆管结石合并胆道狭窄与扩张，是造成胆道梗阻和胆汁流体力学改变的根本因素，是发生化脓性胆管炎的基础，结石与胆道狭窄，胆道狭窄与扩张，可以互为因果、相互促进。