557.混乱

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研究表明，65%～75%的宫颈癌由hpv16和18亚型引起，其他高危型占25%～35%。因此，hpv16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高，这也是fda批准cobashpv16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是，不同于前3种hpvdna检测技术，aptima检测目标为hpve6、e7mrna。当hpvdna在宿主基因组外复制时，e6、e7mrna不表达或低表达，当hpvdna整合进入宿主基因组后，e6和e7癌基因激活，转录水平和蛋白表达升高易导至宫颈病变。近年来，多项大型临床研究表明，aptima检测hpv的灵敏度与hc2、cobas相当，而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是，两个独立研究小组分别对细胞学结果异常，进行hpv分流时将aptima和hc2进行比较研究，结果显示，aptima相比hc2减少了21%～23%的**镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下，aptima方法的假阳性率更低，从而减少不必要的**镜转诊和宫颈活检率。

误区五：hpv是宫颈癌发生的必要条件，hpv阴性者不会发生宫颈癌

临床上，我们会发现hpv阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因，一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与hpv感染无关，这类宫颈癌蜡块组织中hpv检测阳性率仅为0～27.3%；另一方面，任何一种hpv检测方法都存在一定假阴性率，这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此，必须清楚地意识到，现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。

误区六：90%hpv感染是一过性的，在1～2年内清除

原文来源于美国癌症协会、美国**镜和宫颈病理协会以及美国临床病理协会于2012年联合推出的宫颈癌预防和早期筛查指南，依据于以下两篇文献。一篇是2007年发表于jidis题为《细胞学asc-s或lsil妇女2年hpv持续感染的前瞻性研究》的论著。该研究纳入美国4个临床中心6个月内5060例涂片筛查提示asc-us（3488例）和宫颈低度鳞状上皮内病变（lsil）（1572例）妇女，统计时研究者剔除了所有随访期间诊断为3或癌症妇女，结论是91%（（95%ci90%～92%）入组时hpv感染者在24个月内清除。我们认为，剔除所有随访期间诊断为3或癌症妇女并不正确，原因是入组时已经过较充分的细胞学和组织学诊断。因此，91%妇女在24个月内清除这一比例被高估。另一篇文献是2008年发表于jnatlst题为《hpv的快速清除及持续性感染临床焦点的应用》的文章，我们认为这项来自哥斯达黎加纳入599例的800次高危型hpv检测阳性、入组时细胞学和组织学检查排除2+的人群队列研究统计分析更合理。研究者每6个月随访1次共随访30个月，结论是感染一般快速清除，随访6个月和12个月时分别55%（95%ci52%～59%）和67%（95%ci63%～70%）的hpv感染清除；持续感染超过12个月、随访30个月时，＜30岁妇女30个月hpv持续感染率为9%（35393，95%ci6%～12%）≥30岁妇女为21%（86407，95%ci17%～25%）。91%这一数据与1998年发表于nengljmed题为《年轻妇女宫颈**hpv感染的自然转归》一致性高，研究入组608例年龄（20±3）岁的女大学生，调查其hpv感染的自然转归，结论是12个月时70%妇女转阴，24个月仅9%持续感染。

因此，2年91%的清除率是限定在年龄＜30岁的妇女中，＞30岁妇女中79%～80%是一过性感染。说明hpv感染自然转阴率与年龄相关，当年轻妇女无法清除hpv时进入持续感染阶段，持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行hpv检测更有意义的原因所在。

误区七：hpv检测适用于所有妇女

临床上应避免对＜25岁的妇女进行hpv初筛，应在细胞学asc-us时进行hpv分流。原因一：这个年龄段的妇女hpv感染率最高，但大部分（91%）会在2年内自行清除病毒。原因二：宫颈癌多见于40岁以上妇女，持续高危型hpv感染到发生宫颈癌需要较长时间，从发展为浸润癌一般需10～15年，但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年，美国检测了1921例代表性妇女人群感染率，结果显示，14～59岁美国妇女hpv总感染率为26.8%（95%ci23.3%～30.9%），14～19岁妇女hpv感染率为24.5%（95%ci19.6%～30.5%），20～24岁妇女hpv感染率为44.8%（95%ci36.3%～55.3%），25～29岁妇女hpv感染率为27.4%（95%ci21.9%～34.2%），30～39岁妇女hpv感染率为27.5%（95%ci20.8%～36.4%），40～49岁妇女hpv感染率为25.2%（95%ci19.7%～32.2%），50～59岁妇女hpv感染率为19.6%（95%ci14.3%～26.8%）。因此，虽然fda批准cobas对25岁以上妇女使用hpv进行宫颈癌初筛，我们的观点是对年龄＜30岁妇女使用细胞学初筛和hpv分流的策略，即细胞学asc-us妇女行hpv检测，30岁以上妇女可进行细胞学和hpv联合筛查。因此，对于＜30岁的妇女，尤其＜25岁，不宜轻易进行hpv检测，避免hpv一过性感染导至不必要的心理负担和家庭矛盾。同时，不应短期如3～6个月内反复检测随访人群的hpv，以减少hpv检测的过度使用，减轻患者负担。

总之，作为临床医生，我们要明确临床上hpv检测是用于查找宫颈病变，hpv检测值高低不代表病变严重程度，不应检测低危型hpv，要理解不同hpv检测技术对同一样本的检测结果可能不同，所有hpv检测方法均存在一定假阴性率，宫颈癌患者hpv检测结果可以为阴性，30岁以下（尤其是25岁以下）年轻妇女一过性hpv感染高达91%，此时，hpv检测以分流细胞学异常者为目的，而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查，也可采用hpv筛查，当然细胞学和hpv联合筛查效率最高。

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